نام پدر: ابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: بلقان آباد خوشاب
تاریخ تولد:1338/08/10
تاریخ شهادت: 1364/06/11
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: جزیره مجنون
سن: 26 سال
شغل: جهادگر
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1