نام پدر: علی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1338/10/20
تاریخ شهادت: 1365/10/05
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 27 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1