نام پدر: عبدالرحیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1339/06/25
تاریخ شهادت: 1365/10/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 26 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1