نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1333/09/20
تاریخ شهادت: 1360/11/19
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: بستان، منطقه: بستان
سن: 27 سال
شغل: راننده
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 2