نام پدر: غلامعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1341/04/04
تاریخ شهادت: 1362/05/19
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1