نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1348/04/01
تاریخ شهادت: 1365/03/03
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 17 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1