نام پدر: موسی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1342/04/01
تاریخ شهادت: 1362/09/12
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: مریوان، منطقه: مریوان
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1