نام پدر: هاشم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1340/05/17
تاریخ شهادت: 1360/09/16
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: بانه، منطقه: بانه
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: ادگ