نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان جنوبی
شهرستان: فردوس
تاریخ تولد:1311/06/03
تاریخ شهادت: 1366/01/27
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 55 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل