نام پدر: رمضانعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1338/05/02
تاریخ شهادت: 1365/10/20
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 27 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1