نام پدر: محمدمهدی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1355/07/01
تاریخ شهادت: 1384/02/04
محل شهادت: استان تهران، شهرستان/ بخش: تهران، منطقه: میدان پارچین تهران
سن: 29 سال
شغل: کارمند سازمان صنایع دفاع
تحصیلات: لیسانس
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل