نام پدر: محمدرحیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1336/05/05
تاریخ شهادت: 1363/10/14
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: شوش، منطقه: سایت 5
سن: 27 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1