نام پدر: علی اکبر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1340/10/20
تاریخ شهادت: 1361/01/10
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: شادگان، منطقه: دارخوین
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: پنجم ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1