نام پدر: علی محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1344/01/17
تاریخ شهادت: 1362/05/08
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 18 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1