نام پدر: محمدحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1335/05/23
تاریخ شهادت: 1377/12/27
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: مشهد، منطقه: بیمارستان مشهد
سن: 42 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1