نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1345/02/01
تاریخ شهادت: 1365/06/10
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1