نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1342/09/15
تاریخ شهادت: 1362/08/29
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: مریوان، منطقه: مریوان
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1