نام پدر: محمدابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1347/01/02
تاریخ شهادت: 1367/04/21
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: فکه
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1