نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1343/06/10
تاریخ شهادت: 1362/05/01
محل شهادت: استان آذربایجان غربی، شهرستان/ بخش: ارومیه، منطقه: پیرانشهر
سن: 19 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1