نام پدر: ابوالفضل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1347/02/01
تاریخ شهادت: 1367/04/21
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: موسیان
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1