نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1349/07/28
تاریخ شهادت: 1365/10/30
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 16 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1