نام پدر: غلامحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1354/05/01
تاریخ شهادت: 1375/10/15
محل شهادت: استان سیستان و بلوچستان، شهرستان/ بخش: زاهدان، منطقه: محوردهنه میرجاوه
سن: 21 سال
شغل: نظامی
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1