نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1350/05/24
تاریخ شهادت: 1365/10/04
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 15 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1