نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1344/02/06
تاریخ شهادت: 1361/02/26
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 17 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1