نام پدر: علی اکبر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1335/07/10
تاریخ شهادت: 1359/11/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: سوسنگرد، منطقه: سیدخلف سوسنگرد
سن: 24 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1