نام پدر: براتعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1338/03/02
تاریخ شهادت: 1362/12/05
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: مریوان، منطقه: مریوان
سن: 24 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1