نام پدر: غلامعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1340/05/05
تاریخ شهادت: 1363/09/28
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: هویزه، منطقه: طلائیه
سن: 23 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1