نام پدر: محمدحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/12/20
تاریخ شهادت: 1366/10/04
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: جاده سوسنگرد-جزیره مجنون
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1