نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1349/06/30
تاریخ شهادت: 1363/03/11
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: مشهد، منطقه: پادگان آموزشی
سن: 14 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1