نام پدر: حسینعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1344/07/20
تاریخ شهادت: 1365/10/25
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1