نام پدر: قنبرعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1346/01/12
تاریخ شهادت: 1365/11/30
محل شهادت: استان سلیمانیه عراق، شهرستان/ بخش: سلیمانیه عراق، منطقه: پنجوین عراق
سن: 19 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1