نام پدر: حاجی اسمعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1318/01/25
تاریخ شهادت: 1367/04/04
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: جزیره مجنون
سن: 49 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1