نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1351/09/16
تاریخ شهادت: 1362/01/23
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: شرهانی
سن: 11 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1