نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1341/04/08
تاریخ شهادت: 1362/07/29
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: بانه، منطقه: بانه
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1