نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1348/01/10
تاریخ شهادت: 1365/03/03
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 17 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1