نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1340/11/20
تاریخ شهادت: 1361/01/02
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: اندیمشک، منطقه: اندیمشک
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1