نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1313/02/01
تاریخ شهادت: 1365/02/26
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 52 سال
شغل: کارمند
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1