نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1344/06/01
تاریخ شهادت: 1365/03/03
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 21 سال
شغل: خدمتگذار
تحصیلات: پنجم ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 2