نام پدر: غلامعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1341/06/22
تاریخ شهادت: 1365/10/20
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 24 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: پنجم ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1