نام پدر: محمدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1347/09/02
تاریخ شهادت: 1368/03/17
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: کامیاران، منطقه: کامیاران
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1