نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1325/10/01
تاریخ شهادت: 1360/08/04
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: آبادان، منطقه: آبادان
سن: 35 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1