نام پدر: نصرت اله
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1340/07/27
تاریخ شهادت: 1364/01/24
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: جاده خندق
سن: 24 سال
شغل: ارتشی
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: بهشت رضا