نام پدر: ابوالحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1342/10/10
تاریخ شهادت: 1362/06/19
محل شهادت: استان آذربایجان غربی، شهرستان/ بخش: سردشت، منطقه: سردشت
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1