نام پدر: قربانعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: بلقان آباد خوشاب
تاریخ تولد:1338/05/02
تاریخ شهادت: 1360/09/05
محل شهادت: استان آذربایجان غربی، شهرستان/ بخش: بوکان، منطقه: بوکان
سن: 22 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: بلقان آباد خوشاب،، نام گلزار: بلقان آباد