نام پدر: فرج اله
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1347/03/20
تاریخ شهادت: 1365/05/28
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: سومار، منطقه: سومار
سن: 18 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: شهرکهنه قوچان،، نام گلزار: شهر کهنه