نام پدر: طالب
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/06/03
تاریخ شهادت: 1365/10/30
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1