نام پدر: ابوطالب
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1339/01/06
تاریخ شهادت: 1362/04/03
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: مریوان، منطقه: مریوان
سن: 23 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل