نام پدر: غلامحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1334/03/20
تاریخ شهادت: 1362/05/22
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: دیواندره، منطقه: دیواندره
سن: 28 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: برمهان