نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/06/04
تاریخ شهادت: 1364/04/10
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: شوش، منطقه: رودخانه کرخه
سن: 19 سال
شغل: راننده
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل