نام پدر: رمضانعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1352/11/20
تاریخ شهادت: 1365/12/12
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 13 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1